向政治凌駕科學說不——探討跨性別兒童的科學研究

關啟文(浸會大學宗哲系系主任/香港性文化學會主席)
陳婉珊(香港性文化學會研究幹事)

前言──香港的性別界定問題

廁所法案(bathroom bill)讓自認為女生的男生可以進入女性洗手間、女性浴室,在全世界鬧得熱哄哄的。這也牽涉到如何界定男性或女性的問題。其實香港自2013年W案(W v Registrar of Marriages)獲得終審庭判決之後,性別議題已正式揭開序幕。終審庭承認已完成整項變性手術的人可以用新性別(而不是原生性別)結婚,並建議香港政府探討性別承認或界定(gender recognition)的問題。政府也因此成立了一個跨部門小組處理這課題,也可能會在未來數月推出性別承認法的諮詢文件。

大家可能感到男與女的界定簡單不過,然而也的確存在一些複雜的問題(如心理的性別認同與原生性別相反),和灰色地帶(如陰陽人)。更有甚者,一些跨性別運動(transgender movement)的活躍分子認為心理認同凌駕其他因素,甚麼治療和手術都不用做,只要男生自己認定自己是女生,我們就要把他當作女生。另一方面,就算要做變性治療和手術,他們也認為愈早愈好──包括未成年的孩童,這種「變性低齡化」的風潮正席捲全球,也吹襲到香港。幾年前,一群來自世界各地的學者在香港大學舉行了一個會議,會後的工作報告表示,香港必須訂立全面的「性別承認法例」,小修小補並不能解決問題。他們認為香港制訂「性別承認法」時,不應該設定最低年齡限制,要留下個別情況考慮的空間;另外,他們強烈建議不能設定特定的醫療條件(包括性別重置手術)才能改變性別身份。他們表示,這些特定的醫療條件妨礙了一個人的身體完整(physical integrity)權利,已違反了現代人權標準,並強調會受法律挑戰──而且其他司法區已被成功挑戰云云。[1]

現時,歐美漸漸接受讓患有性別焦慮的兒童從小開始進行社會適應(social transition)──以異性身份生活,包括外表、衣服、名字和人稱(代名詞)的轉變。有專家反對這種「肯定式」(affirmative approach)做法,因為根據一直以來的研究,大部份患有性別焦慮的兒童,其焦慮感會隨著成長而消退,當中很多長大成為同性戀者,但不會再表示想成為另一性別;如果小時候以異性身份生活,當漸長時性別焦慮消失,這時要轉換回原本的性別身份(de-transition),研究發現會遇到困難。而支持者則認為,讓這些兒童根據其認同的性別身份生活,有助舒緩他們的焦慮情緒,對精神健康有莫大好處,而且,有支持「肯定式」的學者認為,傳統的研究將性別不一致(gender nonconforming)的兒童當成是跨性別兒童,所以才得出大部分兒童的焦慮感會自然退去的結論,或憂慮不必要地鼓勵孩子跨性別。這種觀點真的對嗎?

香港對歐美潮流一向亦步亦趨,以先進文明社會自詡。再者,歐美的意識形態,亦挾聯國合和「國際」人權的名義,強銷向全世界,香港不可能獨善其身,只是很多香港人仍渾然未覺而已。事實上,2016年立法會選舉,已有同志團體要求立法禁止所謂的「拗直治療」,[2]而很多立法會候選人,在未深入了解下,已表示支持同運提倡的立場,[3]不可不察。本文會從當代的研究批判和檢視以上的意識形態,特別是有關跨性別兒童的問題。例如,美國一名記者探討了雙方的討論,最後指出根據現時的科學證據,大部分性別焦慮兒童長大後不會再要求變性,而且,從小改變性別身份,可能反而會強化焦慮的情況。[4]然而,歐美現正有人推動法例禁止除了「肯定式」之外的一切輔導或治療,聲稱這是「拗直」跨性別兒童,無效之餘更導致他們承受焦慮和壓力,甚至自殺,可是這種說法似乎並沒有多少研究證據支持,而且,更抹煞了專家幫助患有性別焦慮的兒童和青少年探索成因的機會,變相把他們推上變性的不歸路。香港政府正研究性別承認的標準,現時大眾媒體普遍傾向美化跨性別狀況,我們認為香港政府在處理性別界定的問題時,不能只跟隨政治正確的西方意識形態,而是要建基於理性和科學的證據。我們也堅決拒絕把「政治正確」凌駕兒童的最佳利益

向政治凌駕科學說不——探討跨性別兒童的科學研究

跨性別兒童治療年齡下調趨勢惹關注

因為針對跨性別兒童和青少年的治療有年齡下調的趨勢,引起社會關注,譬如根據英國國民健保局(National Health Service, NHS)指引,開始變性醫療程序的「跨性賀爾蒙」(cross-sex hormones)[5]只准用於16歲或以上青少年,但指引只對公營醫療機構有效力,私人執業的醫生不在此限。有普通科醫生(general practitioner, GP)基於求診兒童及其家長要求,向12歲兒童處方跨性賀爾蒙。

這情況引起專家憂慮,因為根據臨床文獻,大部分患有性別焦慮(Gender Dysphoria, GD或前稱Gender Identity Disorder, GID)的兒童成長後已經不再想變性,當中大部分會成為同性戀青少年。換言之,青春期前患有性別焦慮的兒童,臨床研究發現,大部分最後不會選擇進行不可逆轉的變性手術,避過終身服用跨性賀爾蒙之餘,亦保存了天然生育能力。

根據一名性學研究員在年初的統計,從1972年至今共有11份文獻,研究患有性別焦慮的兒童,最終成為跨性別人士的比例。[6]儘管這些研究在不同國家、文化和時間進行,研究的方法學亦不盡相同,但卻得出相當一致的結果:只有小部分成長後仍然想變性,其餘很多成為同性戀者;不同研究顯示約6-9成個案不會由兒童性別焦慮過渡至成人的性別焦慮,整體來說大約八成。早期研究的樣本數量較少,但近期有兩份樣本數量過百的研究值得留意,一份研究加拿大的性別焦慮求診兒童,另一份調查樣本來自荷蘭。

臨床研究:大部分兒童的性別焦慮不會持續到成年

臨床心理學家Devita Singh,跟進研究139個患有性別焦慮的男孩,作為她2012年的博士論文。[7]樣本來自過去三十年轉介到加拿大多倫多「成癮及精神健康中心」(Centre for Addiction and Mental Health, CAMH)轄下「兒童、青少年及家庭性別認同診所」(Child, Youth and Family Gender Identity Clinic, GIC)的求診者。Singh發現88%受訪者的性別焦慮沒有持續至成年,大部分成為同性戀者。可是,這間首屈一指的性別診所卻在上年底遭醫院關閉,其主管Kenneth Zucker也被解僱,下面會進一步交代。

位於荷蘭阿姆斯特丹的「性別焦慮鑑定中心」(Center of Expertise on Gender Dysphoria),是Vrije Universiteit大學醫療中心轄下的機構,除了是享負盛名的學術型研究中心外,亦是荷蘭唯一兒童及青少年性別認同醫療中心。這份研究於2013年發表,首席研究員是Thomas Steensma,他們訪問了127個,在2000-2008年獲轉介到「性別焦慮鑑定中心」求診,並於2008-2012年跟進期達15歲或以上青少年,當中79個是男孩(natal male)。[8]大約三分一(47個)求診兒童在青少年期再向中心求診,希望接受變性治療,如16歲先開始跨性賀爾蒙治療,到18歲進行變性手術(Sex Reassignment Surgery, SRS)。這批青少年被視為持續的性別焦慮患者(persister),另外80個(63%)沒有回到中心求助的青少年,假定其性別焦慮已消退(desister),因為中心是荷蘭唯一性別認同診所,如果他們仍有變性的需求,須回到中心求診。這80人當中,46人寄回問卷,有6人拒絕參與,但讓家長填回家長問卷部分,另外28人沒有填回問卷。研究發現兒童性別焦慮的強烈度是性別焦慮持續至成人的一項指標(predictor)。

其餘在過去四十多年,於不同時、地進行的研究雖然樣本數量較少,但結果卻不約而同指出,患有性別焦慮的兒童,大部分長大後不再要求變性。雖然這是長期以來的科學共識,但近年有人不接受這研究結果。

質疑聲音:不再求診兒童(desister)非跨性別

有人質疑上述的科學共識,認為高中止率只因研究樣本納入了並非真正認同自己是另一性別的跨性別兒童(transgender),而只是有性別不一致的行為(gender nonconforming)——泛指性別表達和性別認同與出生時的性別不一致的表達或行為,[9]如男孩愛穿女孩衣服、塗指甲或穿高跟鞋等,他們並沒有因為自己的身體感覺焦慮,也沒有持續聲稱自己是另一性別。也因此,他們在成長時重新認同原生性別亦不出為奇;相反——「肯定式」論者認為——真正認同為另一性別的兒童,最終大部分會選擇變性,因此,應盡早幫助他們變性,譬如從小便開始用異性身份生活(social transition),舒緩他們對自身性別身份的焦慮。

譬如華盛頓大學心理學助理教授Kristina Olson便在Slate寫了一篇文章,為兒童改用異性身份生活這做法辯護。[10]她特別提到另一個反對兒童改變性別身份人士的經驗:Debra Soh是多倫多約克大學心理學候選博士生,她以自己小時候的經驗為例。[11]她說她小時候有性別焦慮,喜歡男孩的玩意,亦討厭當女性。她成長於80年代,那時變性仍不普及,沒有人有改變性別這個概念,但父母包容她的男性化打扮和行為。後來,她的性別焦慮感覺在青春期後期便消退了。回想起,她慶幸自己沒有走上變性的不歸路,也關注兒童性別焦慮的治療受政治影響,過分鼓吹兒童於早期進行「社會性別身份轉變」(social transition)。[12]

Olson認為,Soh小時候只是性別不一致,而非真正的跨性別兒童(transgender)——跟據Olson的定義,指那些持續堅持表達自己是另一性別的兒童(consistently, persistently, and insistently assert that they are members of the opposite sex)。Olson自己正進行「跨性別青少年計劃」(Trans Youth Project),一個針對性別焦慮兒童的性別發展和心理健康的追蹤研究,招募到超過150個,來自美國和加拿大的家庭,他們都支持早期的「社會性別身份轉變」。Olson指出,很多家庭起初嘗試說服孩子,他們可以選任何玩具,不必當另一性別;也有些家長不理或禁止孩子的性別不一致行為,可是到最後,家長們都被孩子的持續訴求和困擾打動,讓他們進行「社會性別身份轉變」。Olson的研究值得我們稍後仔細探討。

有關質疑不符實證研究

如果Olson的假設合理,便能解釋一直以來的高中止率(大部分求診兒童長大後不再對自身性別感到焦慮)。可是,仔細看Singh和Steensma的研究,卻似乎與Olson所宣稱的不符。Singh研究了139人(「中止率」達88%),當中88人(63.3%)符合兒童GD/GID的臨床診斷,其餘51人在門檻之下。如果臨床診斷符合《精神疾病診斷與統計手冊》中GD/GID的一系列標準,包括「在社交、職業或其他重要領域的運作上,顯示出臨床上顯著的痛苦或損害」,還能說只是「性別不一致」,而非「焦慮」嗎?似乎不能,否則《精神疾病診斷與統計手冊》便形同虛設。再者,符合GD/GID臨床診斷標準及未完全符合的求診兒童,兩者間的「持續率」(persistence rate)並沒有統計上的顯著分別,換言之,未完全符合GD/GID臨床診斷標準的求診兒童,他的性別焦慮同樣可能最終持續至成人。

至於Steensma的研究顯示,符合兒童GD/GID的臨床診斷,比起未完全符合的兒童,倒是較大機會日後持續至成人GD/GID。由兒童性別焦慮過渡至成人GD/GID的47個樣本中,超過九成符合兒童GD/GID的臨床標準;其餘80個性別焦慮已消退的樣本中,也有近一半(45%)確診兒童GD/GID。此外,研究發現在兒童期進行「社會性別身份轉變」(social transition)也是持續至成人GD/GID的一個重要指標,這就會產生一種憂慮:過早的社會性別身份轉變不單未必是合宜的解決方案,更可能是製造問題的成因之一!

總的來說,或許受文化或其他因素影響,上述兩項研究結果不盡相同,但都不支持Olson的理論:不少確診兒童GD/GID的求診兒童的性別焦慮不會持續至成人;相反,未全部符合GD/GID臨床徵狀的兒童也有可能發展出成人GD/GID,因此,研究結果與Olson聲稱的——中止率高只因那些兒童不是對自身性別感焦慮的跨性別兒童,而只是較輕微的性別不一致——不符。有人批評Steensma的研究,將沒有回到中心求診的個案當成中止個案,有誇大中止率(desistence rate)之嫌。然而,正如上面所述,荷蘭就只有這一間青少年性別診所,除非求診兒童移民外地,否則,若他青春期後仍有強烈性別焦慮,他只有回到中心一途,因此,研究方法並非不合理。

關啟文 陳婉珊 香港性文化學會

「社會性別身份轉變」趨勢上升 但欠獨立研究

然而,值得注意的是,Steensma指出,「社會性別身份轉變」與性別焦慮「持續率」(persistence rate)相關,但卻缺乏研究探討「社會性別身份轉變」對性別焦慮兒童的影響。他觀察到,改變性別身份的兒童的比例持續增加,而且超越文獻的持續率,意味著有部分兒童長大後,當他不再對自身性別感到焦慮,便要回復原生性別身份生活,而這種「逆轉換」(de-transitioning)的過程,往往並不容易;也有可能,兒童改變了性別身份,反強化了他的跨性別認知,使持續率上升。

Steensma在2011年做了一項質性研究,訪問了25名已進入青春期(14歲以上),兒童期曾被診斷GID的青少年。[13]當中14人回到性別中心求助,屬於「持續者」(persister),另外11個屬「中止者」(desister),已不再因為想成為另一性別而感到壓力。研究發現,兩組人在早期(約5歲)還未注意或想太多自身的性別身份。到6-7歲,開始認同和希望成為另一性別,並對自身性別感不安(dysphoria),兩組人當中的分別是,持續者會說自己另一性別,而中止者則會說希望成為另一性別。此外,持續者會說不安源於自身身體,譬如女孩會希望長有陰莖,而男孩則希望沒有陰莖,另一方面,中止者卻沒有這類報告。10-13歲升中學階段似乎是一個關鍵時刻,因為轉換學習環境(小學升中)、青春期身體性徵發育和戀愛等都會影響他們性別認同的發展。

「社會性別身份轉變」難以逆轉

研究亦發現兒童時進行「社會性別身份轉變」(以另一性別身份生活),難以逆轉。中止者表示他們的性別焦慮大約在10-13歲逐漸消退,男、女孩同時表示,因為興趣和朋友的轉變,以及青春期發育引致的身體特徵轉變令不安感消退,開始戀愛或情竇初開亦是其中一項影響因素。然而,一些在兒童時以另一性別身份生活的青少年發覺,當他們的性別焦慮消退了,要轉換回原生的性別身份,會感到困難和費力。男孩在逆轉的過程中比較容易,因為他們並非完全轉換性別身份,他們只是在家裡易服,在外面,別人仍當他們是男孩,所以逆轉的過程相對容易。而女孩方面,雖然她們也不是完全轉換,譬如沒有改名和人稱(代名詞),但她們一身男孩打扮和舉止,別人早把她們當成男孩;她們也怕披露了跨性別身份會被取笑和排斥。一名女孩因為逆轉的過程承受困擾兩年:「我漸漸想變得像其他女孩。當我看到女孩穿耳環和戴手鐲,我也想穿,但我不能,因為我看起來像一個男孩。這種感覺困擾我大概兩年,我怕其他孩子會取笑我。我非常想重新開始,我迫不及待升中學。」

受訪的5名女孩,全都羞於面對自己早年的男孩裝扮,她們害怕其他人知道這些往事會取笑她們。另一個女孩說:「在高中,我要重新開始。我不想讓人知道我從前像一個男孩,及曾經想成為一個男孩。在家裡,我所有的照片已被收起。」

第一個女孩也說:「在中學,有一個小學同學告訴其他人,我在小學如男孩般『生活』。雖然我想重新開始,但沒有可能這樣做。每個人都知道我的過去和嘲笑我。我真的期待擺脫那個時期,但他們沒有給我機會。」

對於青春期身體的轉變,起初一些女孩會不安,但一段時間後,反而希望自己變得更女性化:「青春期之前,想到會長乳房我不喜歡,我不想它們長出來。但當它們真的開始長出來,我很高興。我真的很喜歡看來像一個女孩,所以我很高興我的身體變得更女性化。」男孩則沒有因青春期身體轉變而受到困擾的報告。此外,全部5個女孩也喜歡男孩,令她們質疑自己的男性化特質,似乎因此減輕她們的跨性別認同:「我開始更多與女孩玩,而不是只與男生玩。在我們班,孩子開始約會,我意識到,就像其他女孩,我以另一種跟以前不同的方式喜歡男生。

基於受訪者的經驗,Steensma指出10-13歲似乎是一個關鍵的時期,他建議醫師在處方藥物治療之前,應更多探索這段期間,性別焦慮兒童的環境轉變、青春期發育轉變和情竇初開的狀況。對於10歲前的兒童,Steensma表示應謹慎進行「社會性別身份轉變」,因為日後難以逆轉。家長應充分了解這段時期,孩子的性心理發展難以準確預測,家長應該支援孩子,幫助他們渡過困擾的時期,但遠在青春期開始前便改變性別身份,則未必合宜。值得留意的是,這研究中25名受訪者,全都在兒童期確診GID,並非如Oslen宣稱那樣,僅是有性別不一致行為。再者,正如Steensma在2013年的研究指出,「社會性別身份轉變」如何影響孩子的自我認知仍有待研究,基於成人的性別焦慮很可能導致一定程度上,甚至終身的藥物和手術治療,我們必須對兒童改變性別身份的做法非常謹慎。

仔細檢視支持「社會性別身份轉變」的研究

上面提到,華盛頓大學心理學助理教授Kristina Olson正進行「跨性別青少年計劃」(Trans Youth Project),研究「跨性別」兒童在早期進行「社會性別身份轉變」,對精神健康的影響。研究發現這些兒童對比控制組兒童,抑鬱沒有分別,焦慮則輕微高出少許。[14]

研究從跨性別支援組織、研討會、網上廣告和口耳相傳(滾雪球)的方式,招募到73個「跨性別」兒童——22名女童及51名男童,7成為非西班牙裔白人——的家長做問卷調查。這些「跨性別」兒童要符合以下標準,包括在日常生活中,認同自己是另一性別,而且以認同性別生活,包括在學校或公共場所,即是已開始「社會性別身份轉變」;使用認同性別相符的人稱(代名詞);3-12歲之間,而且未開始青春期發育。研究就樣本沒有提及性別焦慮的臨床標準。

此外,研究設立了兩個控制組(control group),第一組是樣本兒童的兄弟姊妹,共49人;第二組從一大學的資料庫中抽取22女及51男,與研究樣本相若年齡的,但沒有跨性別表現的一般兒童,該大學資料庫收集了西雅圖有興趣參與兒童發展研究的家庭。

有別於傳統研究針對臨床GD/GID樣本,Olson的研究別樹一幟:只要持續、堅持聲稱自己是另一性別的兒童,她便歸類為「跨性別」兒童,研究沒有提及專業臨床診斷標準(如GD)。(由於都是用transgender一詞,筆者用括號標示Olson別樹一幟的用法。)

其次,一些關於研究樣本和方法學的問題要留意。第一,樣本年齡只有3-12歲(mean=7.7, sd=2.2)。Steensma發現,因為社交環境和自身發育的重大轉變,10-13歲是一個關鍵時刻,一些兒童的性別焦慮在這期間逐漸消退。Olson的研究對象大部分也未經歷這階段。第二,樣本的家庭入息偏高,絕大部分(85%)高於75,000美元/年(折合接近59萬港元),有近一半(44%)家庭入息更達百萬港元以上。[15]家境富裕可能是這些兒童精神健康良好的其中一個因素,正如Olson指出,正面結果也可能源於父母的支持態度或其他因素,甚至父母期望子女健康而導致回答時出現偏差。第三,控制組欠缺代表性。研究沒有解釋為何從某間大學的資料庫抽取比較用的控制組,研究亦沒有交待那個資料庫是否具全國代表性的數據或質量,不然,抽出來的控制組並不代表美國及加拿大的平均兒童數據;再者,我們不知道那資料庫如何收集在西雅圖有興趣參與兒童發展研究的家庭,如果是之前透過研究兒童發展問題收集到的資料,則可能參與家庭的兒童本身也有不同程度的精神或情緒問題,那麼,今次的比較便可能有誤導性。

總的來說,Olson的研究說明能力非常有限。由於沒有背景相若,但沒有進行「社會性別身份轉變」的「跨性別」兒童做比較,今次的研究並沒有說明進行「社會性別身份轉變」比不進行好,或相反;我們不能假定在同樣富裕及支持態度的家庭環境下,不進行「社會性別身份轉變」會出現精神健康問題。再者,縱使研究顯示,這批改變性別身份的兒童的精神狀況跟控制組相差不遠,但卻沒有排除其他原因導致這結果,譬如家境富裕、父母支持愛護、社會接納度提高或目標兒童自身的抗逆力高等。而或許更重要的是,Olson的研究並沒有證據證明「社會性別身份轉變」長遠不會對兒童帶來負面影響。

無論如何,Olson所謂的「跨性別」兒童,是指性別焦慮較嚴重的一群——標準是兒童自稱認同自己另一性別,而非想成為另一性別,亦是數量極少的一群,與一般人理解跨性別兒童是指出現性別焦慮臨床特徵(如GD)很不同。暫不論Olson以兒童的自我表達作為判斷的主要標準是否合適,我們要小心分辨,否則,將不同困擾程度、成因的跨性別兒童當成Olson所指的「跨性別」兒童,後果便是誤導很多不必要的個案接受變性的社會性或醫療介入,而這情況已開始出現,令人憂慮。

「社會性別身份轉變」的影響有待研究 不宜跟風

讓我們重申,基於持續至成人的性別焦慮很可能導致變性的決定,在證明「社會性別身份轉變」不會對兒童造成傷害之前,我們應避免鼓吹這種做法。Olson聲稱這種社會性的身份轉變——有別於藥物和手術治療——是可以逆轉的(reversible),因此外間毋需過分擔慮。可是Steensma的研究指出,如果兒童期改變了性別身份生活,當日後性別焦慮消退時,想轉回原生性別身份,可以造成相當困擾,因此他認為對「社會性別身份轉變」應謹慎。[16]

Olson回應謂,Steensma的訪問對象沒有一個真正改變性別身份生活,譬如受訪女生沒有改變人稱,並非全然以男生身份生活,只是她的男性化外表和行為,令其他人把她當男生看待。[17]Olson認為問題是應否容許女孩作男性化打扮——免得她日後想轉女裝時受困擾,Olson的意思其實是說那些要逆轉社會性改變的青少年,並非真正的「跨性別」青少年。

然而,仔細看Steensma的研究,似乎不支持Olson的結論。首先,研究對象全都在兒童期確診GID,符合一系列臨床標準,並非僅是「男性化」可解釋。其次,從要進行逆轉的男生和女生的經驗來看,可知令他們困擾的,是社會對他們逆轉性別身份的看法,他們怕被取笑。由於受訪男生只是在家易服,在外面仍是男生身份,因此當他們要逆轉身份時,相對容易。相反女生們在外早已被視為男生,要斗然間回復女生打扮,感到壓力是可預期的。Olson指出他們並非真正用另一性別身份生活,然而,僅是外表的轉變已令他們承受重大壓力,假若整個身份改變,包括名字和人稱,要逆轉時,難道反而會更容易嗎?按常理推斷,只會增加要適應的情況,徒添壓力。所以,其實Olson並沒有合理回應逆轉社會性別身份時,可預見會遇到的困難。反而,年幼時用另一性別身份生活,會如何影響兒童對自身性別的認知,會否因而增加困擾持續至成人的機會等,都是專家們關注的情況。

Kenneth Zucker是「兒童、青少年及家庭性別認同診所」(GIC)的前主管,他是診斷和研究性別認同的權威,精神病診斷手冊(DSM-V)2008年進行修訂時,「性及性別身份障礙」工作小組便由Zucker領導。他引文獻指出,兒童未發展至「具體運思期」(concrete operational stage),經常會將外顯的性別行為視為性別身份;因此,對一名4歲小女孩來說,穿男孩衣服和愛玩男孩玩意,她可能認為那代表了她是男生。[18]規範性性別發展文獻亦指出,年幼的兒童比稍長的兒童,對男孩該做甚麼、女孩該怎樣表現等,有較刻板的看法。根據Zucker自己的研究,由於腦神經具可塑性(neuroplasticity),恆常的跨性別行為會同時影響腦部,助長認知上的性別混亂。

跨性別行為可能會助長跨性別認同,加上將來逆轉已改變的性別身份會有困難,可合理預期的是,如果向「肯定式」性別診所求診的兒童,很快便開始「社會性別身份轉變」,可能會增加他們日後持續認同另一性別的機會,而愈來愈多患有性別焦慮的兒童向這些診所求助,長遠來說「中止率」會下跌。上面提及的加拿大臨床心理學家Devita Singh,她預期因為兒童進行「社會性別身份轉變」的比例上升,由兒童GD過渡至成人GD的「持續率」會隨之上升。[19]

小結

上面我們已指出,跨性別兒童用藥物治療的年齡有下調的趨勢,有9歲兒童在家長要求下,從醫生處取得政府指引只可處方給12歲或以上兒童的賀爾蒙抑制劑,並在12歲時,獲處方原本要16歲才能使用的跨性賀爾蒙,情況令人關注。不單止藥物使用的年齡有下調趨勢,愈來愈多家長接受「肯定式」的理論,讓有性別焦慮的兒童從小開始改變用另一性別身份生活,以為這是對孩子最好的。然而,一直以來的研究結果相當一致——縱使得出的數字不盡相同,大部分患有性別焦慮的兒童,成長後不再想成為另一性別,只是大部分會成為同性戀者;相反,現時仍缺乏支持「社會性別身份轉變」的研究。畢竟,這是一條邁向終身使用賀爾蒙,甚至進行不可逆轉的變性手術的道路,只有幾歲的孩童,真的適宜讓他跟隨當時的感覺,作出這重大決定嗎?在這場跨性別爭議中,兒童的最佳利益有被視為首要考慮嗎?希望子女健康快樂的家長,能得到充分資料,幫助他們為孩子選擇合適的道路嗎?

社會發展的步伐,比實證研究快,精神科醫生Jack Drescher表示:「兒童成為成人價值體系競爭的代理。」[20]甚麼意思呢?以下我們將會說到因為跨性別運動倡議者(以下簡稱「跨運」)的施壓,Zucker被他所屬醫院解僱的事。

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政治凌駕專業 性別認同權威被逐

2015年12月15日,Kenneth Zucker被服務35年的「成癮及精神健康中心」(CAMH)即時解僱,他主管的「兒童、青少年及家庭性別認同診所」(GIC)亦隨即關閉。年屆65歲的Zucker是業界享負盛名的權威,精神病診斷手冊(DSM-V)2008年進行修訂時,「性及性別身份障礙」工作小組便由Zucker領導,他亦是期刊Archives of Sexual Behavior的首席編輯。[21]根據數十年臨床經驗,Zucker認為性別認同在兒童期是可改變(malleable)的,一般去到青春期後便比較固定,因此,基於變性的路難免崎嶇,他傾向先嘗試讓兒童認同原生性別。可是,一些跨運人士卻不滿意這種治療方法,指控Zucker進行「拗直」治療——不當地勉強改變跨性別兒童的性別認同。他們認為跨性別並非一種病,是天生自然的,毋須改變;要求改變是一種污名化,會令跨性別兒童承受心理壓力和內化了羞恥感,因此應肯定他們的跨性別認同,視之完全正常,毋須尋求改變。

正因Zucker是業界泰斗,阻擋「肯定式」席捲的浪潮,GIC過去數年一直成為被批評的目標。15年2月,一些跨運倡議者向CAMH投訴Zucker,CAMH委託獨立調查小組調查,並最終在12月即時解僱Zucker。解僱事件引起業界不滿,短時間內收集到五百名同業的聯署支持Zucker。儘管獨立調查小組的報告問題重重,但CAMH沒有撥亂反正。首先,調查小組的成員資歷受質疑,他們缺乏實證研究經驗和兒童性別認同方面的學術資歷;而且,調查員只做了8小時訪問,已包括所有涉案人士——除了Zucker建議的八位專家外,亦沒有親身觀察Zucker的輔導情況;另外,調查沒有進一步核實投訴證詞的真實性,結果,報告內一個指控Zucker的個案事後發現是事主出錯。詳情不贅,有興趣的讀者請參看記者Jesse Singal的報道。[22]解僱當天,醫院高層向Zucker展示調查報告,要Zucker即時閱讀和表達意見,Zucker很快便發現報告內的事實錯誤和虛假指控,然而,醫院一方竟表示調查報告仍會於下午公布,不作修改,並請保安送Zucker離開。縱觀事態發展和蛛絲馬跡,難怪GIC創辦人Susan Bradley認為,CAMH不堪跨運壓力,早已決定關閉GIC,獨立調查只是配合解僱的戲碼。Zucker已聘請律師處理解僱事件。

Zucker貢獻了半生精力在GIC,自1970年代起,診所診斷了超過600名2-12歲,轉介至診所的兒童。Zucker的團隊發展出一套「多重成因」診斷模式(multifactorial model),從生理、心理、社會認知、關聯心理病理學(associated psychopathology)和心理動力機制(psychodynamic mechanisms)解釋兒童性別身份的發展。[23]換言之,一個人的性別認同,除了受先天因素影響,如基因、產前荷爾蒙或性情等,亦受很多後天因素影響,如成長環境、個人認知,甚至父母關係等。有時,性別焦慮會伴隨其他病因,如自閉症(ASD)和多動症(ADHD),治療的方案未必圍繞性別焦慮,可能會先針對其他病症;有些情況甚至只與父母傾談,而不需與兒童會面。統計發現,大部分求診兒童成長後不再有跨性別認同。

原本Zucker已獲批一百萬加元研究撥款,用作研究處方賀爾蒙對性別焦慮青少年的腦部影響,大筆撥款申請不易,CAMH解僱Zucker,意味放棄這筆研究撥款,令相關研究無法開展,誠屬可惜。GIC的關閉,亦意味著患有性別焦慮的兒童和他們的家長再得不到Zucker的幫助。另一方面,「肯定式」始於2000年代中期,尚無科學實證支持,卻挾著社會運動的模式「驅逐」廣受科學實證支持的傳統治療哲學,難怪精神科醫生Jack Drescher說兒童成為了成人價值體系競爭的棋子。

以下圖表比較針對患有性別焦慮兒童,傳統和肯定式的治療方式:[24]

治療方式 傳統式
(例如行為療法、心理療法、家長輔導和自然環境介入)
肯定式
(約於2000年代中期開始發展)
目標
  • 增加「中止」的可能性,令求診者認同原生性別,但不會介入影響日後的性傾向
  • 避免性別轉變和性別重置手術所帶來社會心理和生物醫學的綜合影響(這些都很可能代價不菲)
  • 接受兒童表達的性別身份
  • 一些情況下,在青春期發育前,促進、鼓勵或進行早期社會性別身份轉變(social transition)
背後假設
  • 承認有生物上的成因(先天因素),但否定天生不能改變(「born that way」)的說法
  • 假設兒童的性別身份有更大的可塑性和彈性
  • 認為性別發展模式是多種因素的(multifactorial)、相互作用的(transactional),也受著發展過程影響(developmentally informed)
  • 性別身份天生不可改變(「born that way」)
  • 反對兒童的性別身份比青少年或成人有更大的可塑性和彈性
  • 一定程度上否定社會心理因素起著促成性別焦慮或使其持續的作用

另外還有一種治療方式,發展自荷蘭,稱之為「watchful waiting」或「wait-and-see」,基於孩子年紀小,這種方式不贊成肯定孩子的性別認同(如social transitioning),但又不主動介入引導向某一方向。然而這種方式被批評為「虛假中立」(false neutrality):如果一個男孩子每天穿女裝,而旁人只是觀察,不出言糾正,等於不斷強化他的行為。

成功與失敗的例子

加拿大報章The Globe and Mail的記者安德森(Erin Anderssen)就Zucker被解僱事件訪問了廿多人,包括支持者、反對者、過去的服務使用者和家人,深入了解今次的爭議。[25]以下節錄他訪問的兩個曾經向Zucker求診的家庭的故事,一個兒子成功擺脫跨性別身份,另一個女兒則失敗。

Carol的大兒子4歲時,他會發夢自己是女孩,但當他醒來時發覺只是夢,使他哭起上來。他愛玩芭比玩偶,亦使他在外面受其他孩子欺凌。2007年下旬,Carol約見Zucker。經過長時間對談和測試,Zucker對Carol夫婦表示孩子的情況似乎未「固定」,可塑性高,他認為應該幫孩子珍視自己的身體。Carol表示她們倆夫婦只想孩子快樂,翌年,她們每星期見Zucker兩次,隨後三年,大約每星期一次回到診所。

孩子做遊戲治療的時候,Carol和丈夫會見Zucker。她們慢慢取走家裡的洋娃娃和粉紅色玩具,換置為「性別中性」的玩具,例如Lego積木和動物玩偶。起初,她的兒子會不開心,並在第二日討回女孩玩具。兒子最喜愛的女孩玩具沒有取走,而他也沒有碰卡車玩具;但隨著時間過去,他與弟弟們找到共同嗜好。他被診斷為資優(高智商)和多動症(ADHD),在診所接受治療。他在學校的情況得到改善,又找到朋友。Zucker提醒Carol夫婦,小心避免學校的老師對孩子過分遷就,「別讓學校把他捧成海報孩子」,也別讓同性戀組織把他捧為寵兒,這是孩子的個人道路,由他自己開創。

在Carol兒子的個案,Zucker沒有為孩子設定發展方向──如果孩子年齡漸長,而他仍然想做女孩子的話,Zucker醫生表示賀爾蒙治療是其中一個選項:「我們所做的,圍繞著一個核心想法,孩子仍太細做決定,如果他們持續想去變性,我們會知道。」Carol相信Zucker的方式能幫助他們的兒子,他的兒子現在已是一個受歡迎的13歲同性戀男孩,也不再表示想當個女孩子,儘管Carol仍小心地不會假設兒子的發展已固定,但顯然她已放下心頭大石,因為她的兒子已懂得計劃將來,她肯定Zucker對她家庭的幫助:「對我們而言,這是健康的結果。他在我們家庭文化作出的治療,我見到正面的影響。」

雖然最終這是成功個案,可是Carol的故事卻遭跨性別團體片面地挪用。2008年,那時治療才開始了數個月,Carol在電台接受訪問,曾說她兒子感到壓力:他嘗試收起玩具,又嗚咽著畫女孩子數小時,Carol當時說:「我想他真的迷失了」。這個片段後來在2015年跨性別組織向CAMH投訴Zucker時,成為其中一個投訴他的故事,但後來的成功改變卻隻字不提。

然而,也有失敗例子。Trish的兒子7歲起宣稱自己是女孩,如同Carol一樣,Trish約見Zucker。可是她兒子的性別焦慮一直持續,直至14歲,她們向另一間醫院求診,獲處方青春期抑制劑,稍後再接受跨性賀爾蒙治療。他們以為,如果他們早一點接受「肯定」的方式,他們的兒子會更快樂。現時,Trish的「女兒」回望童年,她感到忿怒,質疑為何父母沒有保護她;但她沒有怪責父母,她知父母們多年來一直支持她,只是他們也感到困惑。

當然,Trish的兒子的跨性別道路仍然漫長,可預期前面將會面對很多困難。再者,問題是科學仍未找出最佳辦法,也說不上哪個患有性別焦慮的兒童最終會走上變性之路。可憐天下父母心,父母只想看到子女快樂,相信這是每一個跨性別兒童父母的心聲。無論如何,基於臨床研究顯示約八成兒童的性別焦慮不會持續至成人,指責Zucker進行「拗直治療」是沒有根據的,Zucker在2008年一次訪問說:「如果一個5歲黑人小孩走進來診所,說他想當白人,我們會支持這樣做嗎?我不認為會,我們會說:『是甚麼令這小孩覺得當白人比較好?』」事實上,診療兒童患者時,可能會發現其他精神問題或家庭問題,父母經常是問題的來源之一。而且,小孩子經常會對性別有一個刻板的想法,如喜愛玩洋娃娃的,準是女孩;Zucker的方式是改變這些兒童對性別的刻板觀念,增加彈性。

利用公權力推動一己意識形態

現代文明社會,無論駕駛汽車或飛機、結婚、喝酒等,甚至吸煙,都有年齡限制,因為背後假設了人要成長到某一階段,才有足夠認知能力自行作出判斷。筆者不禁問,到底我們憑甚麼認為,應該跟隨一名16歲、12歲、9歲,甚至3歲孩子當時的感覺,容讓他,甚至鼓勵他變性——不管社會性或醫療性——呢?更甚的或許是,利用這些兒童推動這場社會運動。譬如加拿大卑詩省兩名13歲的跨性別兒童便被利用支持性別認同歧視法。[26]表面她們是自信亮麗的跨性別兒童,但一段舊記錄片卻不經意洩露了她們是被鼓勵去走跨性別這條路,而非真正的、完全的自主選擇。

尤有甚者,同運人士(包括跨運)正在歐美努力推動法例,禁止除肯定式以外的一切治療和輔導。現時,美國已有5個州及華盛頓DC禁止向18歲以下青少年提供所謂的更正治療,包括加州、新澤西、俄勒岡、伊利諾伊州和佛蒙特州;加拿大則有安大略省和馬尼托巴省已立例禁止。立法後,精神科醫生、輔導員和社工等,只可以肯定兒童的同性戀傾向或跨性別認同,像Zucker那樣,先了解兒童的成長歷史,再嘗試幫他們認同原生性別的做法,可能已觸犯法例。這些法例變相剝奪了患有性別焦慮孩子和其家長選擇適合他們的治療方式的機會,究竟,這些法例是否符合最新科學證據,並顧及兒童和家長的最佳利益?

BIID GD GID 性別焦慮

 

性別意識形態禍及兒童

2016年8月,美國兒科醫生學會(American College of Pediatricians, ACP)發出了一份詳細聲明,呼籲停止正常化兒童的性別焦慮。[27]聲明表示新治療標準基於性別焦慮(GD)是天生的前設,處方賀爾蒙抑制劑及跨性賀爾蒙,會導致青少年不育。這種治療方式建基於不科學的性別意識形態,缺乏實證研究,和違反了醫療守則「首要之務,不要傷害」(First do no harm)。

聲明提到,2007年,兒科內分泌學家Norman Spack在美國波士頓兒童醫院成立了首間性別診所,提出了抑制青春期發育的方式:先是肯定兒童的跨性別認同,讓他們更改名稱和人稱,以認同的性別身份生活,之後,在11歲後處方青春期抑制劑(GnRH agonists)暫停青春期發育,並在16歲處方跨性賀爾蒙預備之後做變性手術。直至2015年,美國的性別診所已增至40間,主要的理由是家長的需求增加,並非有實證醫學支持。(頁7-8)

然而,青春期抑制劑會抑制骨骼生長、降低骨質密度、阻礙性賀爾蒙依賴組織(sex-steroid dependent organization)和青少年大腦的成熟,並因為阻礙性腺組織和成熟配子的發展而抑制生育力。雖然如此,有些人說:停止使用青春期抑制劑後,青春期可以再開始,據此內分泌學會聲稱社會性轉變和使用青春期抑制劑是完全可逆轉的,因此不會對兒童造成永久傷害。可是,一項跟進研究顯示,70名於青春期發育前使用青春期抑制劑的兒童,全部都持續認同跨性別身分,並稍後要求處方跨性賀爾蒙。[28]問題來了,既然約有八成兒童長大後不再想變性,而這研究卻錄得百分百持續率,似乎這治療方式本身會引導青少年認同跨性別。再者,腦神經是可塑的,重覆模仿異性行為,會一定程度改變兒童的腦部結構和功能,出現自我應驗(self-fulfilling)的效果。而當這些兒童的友伴都發育成男/女青少年,他們的身體卻仍然停留在發育期前,會使他們出現心理上的疏離。因此,ACP聲明認為「肯定式」療法引導孩子走向變性的道路,既非完全可逆轉,也非不會造成傷害。

以下是ACP聲明的重點:[29]

  1. 兒童性別焦慮(GD)是一種心理狀況,他們自覺的性別與生理性別不一致,這類兒童估計少於人口的1%;
  2. 一些研究透過觀察到跨性別人士與非跨性別人士的腦部結構不相同,便推論跨性別天生,這種推論是錯誤的,因為可以是跨性別行為影響腦部結構,而不是相反;
  3. 當性別焦慮在青春期前出現,80-95%自然渡過青春期成長後,焦慮會自動消退。雙生子研究證明性別焦慮非基因決定;
  4. 所有複合行為受生物、環境因素(nature & nurture)和自由意志共同影響。雙生子研究證明性別焦慮主要受非共享產後因子(non-shared post-natal factors)影響;
  5. 沒有單一家庭動力、社會狀況或逆境因素,或這些因素結合的方程式會引致性別焦慮,很多可能性會導致性別焦慮,尤其那些易受傷害的(vulnerable)孩子;
  6. 醫生、治療師和學者對過早肯定兒童的性別焦慮為跨性別敢怒而不敢言,他們關注這種做法會把兒童推上藥物變性之路,這些人士除了傳統保守人士,也包括左傾的年青專業人士;
  7. 人類的性(sexuality)是客觀的二元生物特徵:「XY」和「XX」是健康的,而非失調的遺傳標記;
  8. 沒有人天生具有社會性別(gender),每個人天生就有生理性別。社會性別(一種意識和感覺自我為男性或女性)是一個社會學和心理學的概念,並非一個客觀的生物學概念;
  9. 一個人相信他或她是某事物,卻與客觀現實不符,極其量是思維混亂的標誌;
  10. 跨性賀爾蒙(男孩處方雌激素;女孩處方雄激素)有機會影響健康;
  11. 青春期不是一種失調,不應該當疾病,使用青春期抑制劑反招致疾病的狀態——沒有青春期;
  12. 青春期前接受青春期抑制劑,並接著使用跨性賀爾蒙,將導致永久不育;
  13. 最少一項研究顯示,所有青春期前接受青春期抑制劑的孩子,最終選擇使用跨性賀爾蒙,開始變性第一步;
  14. 患有性別焦慮的青少女,只要每日服用雄激素為期一年,小至16歲可做切除乳房手術;
  15. 瑞典──最支持LGBQT人士的國家之一,一項跟進30年的研究發現,進行了性別重置手術的成年人,其自殺率比一般人高20倍;
  16. 驅使兒童相信終身透過藥物及外科手術扮演異性是正常和健康,無異於虐待兒童;
  17. 容許未有知情同意能力的未成年人士進行不可逆轉、影響終身的程序,涉及嚴重倫理失德;兒童和青少年未有足夠成熟的經驗和認知能力,明白這種決定的的嚴重性。

英國統計數字顯示,轉介到公營「性別認同發展服務」(Gender Identity Development Service, GIDS)的17歲或以下青少年,從2009-2010年度的94人,急速上升至2015-2016年度的969人──而且只是首三季的數字,換言之全年將不只此數;六年間升幅逾十倍,當中近200人是12歲或以下兒童,其中4人只有3-4歲。[30]跨性別議題逐漸為人所知可能是求診兒童上升的原因之一,但這原因能解釋全部的上升數字嗎?當跨性別議題被視為所謂「平權」運動的一環,推動將之正常化,甚至在中、小學,以至幼稚園教性別理論——當男生或女生是可以選擇的一件事時,[31]難道不可能有兒童被不必要地誤導為跨性別嗎?根據目前的證據,關注兒童福祉的人士,應留心性別意識形態的影響。

兒童性別焦慮 性別認同障礙

性別焦慮(GD)與身體完整認同障礙(BIID)的比較

有一種精神病稱之為「身體完整認同障礙」(Body Integrity Identity Disorder, BIID),患者有強烈願望把健康的肢體割去,以符合自己對身體的認知,「如同性別認同障礙,基於認知上『真我』與現實健全身軀之間的錯配,他們承受長期的焦慮(dysphoria)」。[32]譬如58歲的懷特(Chloe Jennings-White),自4歲起已想令雙腿癱瘓,9歲時曾騎單車從1.2米高台掉下,試圖弄跛雙腿,但不果;之後曾參與高危運動圖令自己半癱,但都不成功。精神科醫生診斷她患上了BIID,建議她坐輪椅假扮雙腿癱瘓。2010年,懷特甚至找醫生切除坐骨神經和股骨神經,最終因負擔不起手術費而作罷。懷特並非精神或智力受損,她畢業於劍橋大學,在大學當研究員。[33]另一名女子舒平(Jewel Shuping)則認為自己一出生便應該是盲的。現年30歲的她,自小已想弄盲雙眼,試過直視太陽,希望損害眼睛,又假裝瞎子;直至21歲,同情她的心理醫生滴了幾滴通渠水進她雙眼,終使她致盲,她反如釋重負。[34]此外,一名男子以「約翰」的假名接受霍士新聞訪問,表示他自小已有截肢的想法,約在7-11歲之間,有一次甚至有衝動想讓巴士輾過他的腿。最終他沒有付諸實行,繼續升學結婚,至今結婚已47年,但希望截肢的想法從沒有停止過。5年前,他向太太「出櫃」,透露數十年來深受困擾的秘密。他太太並不很能理解丈夫的困擾。「約翰」瘋了嗎?但幾名精神科醫生都肯定「約翰」神智完全清醒。[35]

Michael First是紐約市哥倫比亞大學的臨床精神病學教授,他自1999年開始研究這種病,「BIID」這名字便是他命名的。[36]他表示BIID很像GID。很多時,出現截肢的想法可追塑至兒童期,一些患者表示小時候看到缺了肢體的人,便開始有截肢的想法。但因為割去原本健康的肢體,社會難以接受,亦可能有違醫療專業操守,因此難以找到願意截肢的醫生,很多時BIID患者都是默默忍受。情況就如「約翰」,他收藏了這秘密數十年之久,才在遲暮之年透露給枕邊人知道。關於治療方案,First總是先由輔導或輔以藥物開始,然而,他承認只有手術才能舒緩患者的困擾:「患這病來找我診療的人,因這病承受巨大痛苦。他們花很多時間想它,他們的人生被這些渴想攫住,無法安寧;做了手術後,他們似乎完全回復正常。」BIID仍未納入《精神疾病診斷與統計手冊》,有關研究仍十分缺乏,有人認為可能是大腦某區域神經受損,令人「看不到」健康的肢體,因而覺得它是多餘的,但First表示,如果BIID患者全都是想截肢,便是有力證據支持這假設,可是,當一些人要求瞎眼、耳聾或其他狀況,則這些情況更可能源於心理因素。

文獻亦支持First的說法,BIID在兒童期出現,而且,手術似乎是現時唯一能舒緩患者心理痛苦,改善生活質素的方法,[37]患者最常報告,希望截肢的動機是「做回自己」。[38]而且,BIID跟GD很相似:兩者都有一種深層的焦慮,導致患者出現臨床上顯著痛苦;不是幻覺(delusion);手術後,之前因認知和現實身驅上不一致所引致的痛苦得到舒緩;患者過於關注某身體部位,導致臨床顯著痛苦(抑鬱、焦慮或羞恥),因而影響工作和社交;心理痛苦促使患者渴望改變身體遷就心理認同。[39]BIID與GD不同之處在於,BIID涉及四肢和其他身體部位,而GD則涉及性器官的改變;另外,兩者在不同的大腦皮層區域產生作用。而BIID和GD同時在一個人身上出現的共存率(coincidence)為19%;一個案顯示,當BIID患者透過敷乾冰使雙腳壞死然後截肢後,他的GID同告緩解。

怎樣才算「做自己」?

花了這麼長篇幅交代BIID與GD的關係,其實是想帶出兩者相似的倫理思考。如果我們認為一個人不應該切去原來健康的肢體,不應該無故弄盲雙眼,又是否應該鼓勵性別焦慮患者切去原本健康、具生育能力的性器官呢?到底要改變的,是身體,還是思想和認知呢?[40]尤其當情況發生在兒童身上,為何今日一些家長認為,透過改變身體遷就認知是可接受的,但倒過來透過改變認知,遷就身體卻是錯誤的呢?

現時,無論是BIID還是GD,成人患者都很難透過心理輔導改變他們錯誤的認知,透過手術改變身體似乎是最可能舒緩他們深層焦慮的方法。然而,我們對兩者的成因和治療的研究還不太多,而且跨性別的意識形態也在阻礙這些研究,所以我們不能排除在進行更多研究後,能找到有效的生理或心理治療的可能性。無論如何,即使在現時手術也未必是唯一或最佳出路,因為我們要全面考慮各種利害──以一些持久地堅持要自殺的人為例,難道「送他們一程」就必定是唯一或最佳出路嗎?手術後雖然可舒緩心理焦慮,但顯然有很多後遺症,譬如截肢的話,可能要坐輪椅或裝義肢,如果弄致失明,可能日常生活很多事都要別人幫忙;性別重置手術除了導致不育外,亦要終身使用賀爾蒙,承受高血壓、血管栓塞、中風和癌症等風險。瑞典一項長達30年的追蹤研究便發現,進行了性別重置手術的成年人,其自殺率也比一般人高20倍,死亡率和精神病發病率都高於一般人。[41]

因此,做手術不是必然的選擇,需要平衡不同考慮。現時媒體經常報道變性是很美好的一件事,好像變性後一切問題都會解決,但事實並非如此。除了要承受不可逆轉,漫長磨人的手術外,長期服食賀爾蒙亦嚴重影響身體。我們不否認變性手術可以幫助一些受GD/GID困擾的人士,但不應視之為唯一的方法或過分美化變性手術的效果。本港的精神科醫生康貴華便認為,如果輔導未能見效,除了手術,可以考慮「與差異共存」,意即接受認知與現實的不一致,如常生活,就如「約翰」一樣。再者,如果「約翰」的情況為社會、家人所瞭解和接納,即使他沒有做手術,相信能一定程度緩解他的心理困擾。康醫生表示,可惜這第三個選項一般被人忽視,患者以為只有做手術(變性)一途。

時下流行「做自己」的說法,如果一個女孩覺得自己是男孩,便做男孩吧;如果一個男人覺得自己是女人,便當女人好了。不管前路艱辛崎嶇,表達「真我」彷彿已是顛破不滅的真理。然而,人們有認真想過,怎樣才算是「做自己」嗎?做哪一個「自己」?假如「約翰」真的在年幼時將衝動付諸實行,給巴士輾斷雙腿,「做了自己」,真的比他健康和獨立地渡過數十寒暑,且不用負累別人會好嗎?有多少人真心認同「約翰」年幼時,或年青時「做自己」?

最近,英國演員艾瑞特(Rupert Everett)公開關注家長過早讓兒童變性的趨勢,現年57歲的他是同性戀者,他透露小時候他想當女孩,並穿女孩衣服:「我真的想成為一個女孩。感謝上帝,那時不是今日的世界,否則我會注射賀爾蒙,和我可能已是一個女人。15歲之後,我不再想成為一個女人。」他認為孩子對自己的性別或對他人的感覺仍未很清晰,過早接受藥物治療並不適宜,並謂那些讓孩子注射賀爾蒙的家長「可怕」。[42]究竟,哪一個階段的艾瑞特是他「自己」?是幾歲大認同女性身份的他,還是今日57歲的他呢?當然,任何時候的他都是他自己,不管幾歲大還是57歲今日的他,吊詭的是,今天的他,深慶當年沒機會「做自己」;這裡的迷思大概是何謂「做自己」,難道,一個人選擇不跟隨個人渴求或衝動行事,便不是做自己嗎?還是,假如一個人有強烈的衝動發展婚外情,也應該跟隨感覺「做自己」呢?恐怕,今天經常掛在口邊「做自己」的,只是未經深思熟慮的口號式推銷而已。如果一個成年人經過長時間的考慮和醫療診斷,仍選擇進行不可逆轉的變性手術,那是一個悲愴的選擇,如同一個人要截肢或弄盲雙眼來緩解心理焦慮一樣,社會應關心他們的需要,然而,過分美化變性,卻恐怕會讓更多人不必要地踏上變性之途。

容讓筆者再三重申,一直以來的實證研究顯示,約有八成患有性別焦慮的兒童,長大後不會再想變性;然而,如果讓兒童進行社會性別身份轉變或在青春期前使用青春期抑制劑,很可能會強化他們的跨性別傾向,增加他們持續至成人性別焦慮的機會。那是一條邁向接受不可逆轉的手術,以及終身承受藥物副作用風險的變性之路,因此,若以兒童的最佳利益為首要考慮,基於現時清晰的實證科學結論,社會必須拒絕任何正常化跨性別的政策和意識形態,取而代之的,是加強支援患有性別焦慮的兒童,讓他們得到適當診斷,盡量幫助他們認同原生性別,健康成長。

性小眾 zucker transgenderism

結語:向政治正確說不

我們建議,當政府推出性別承認法的諮詢文件後,我們要讓更多人和政府認識整個性別意識形態的影響,並反對放寬更改性別身份的條件(現時是做完全套變性手術才可申請改變身份證上的性別,並且不能更改出生證明書上的資料)。假若政府接納了歐美那一套性別理論,承認心理性別可界定性別身份,整套性別意識形態便會逐漸滲透入香港,解構男/女兩性分野,性別界定變得沒有標準,影響女性和兒童權利,包括要求立法禁止幫助性別焦慮兒童認同原生性別。這些立場雖然政治不正確,但不單符合常識,更與當代研究吻合。

兩位知名的資深研究員和精神科醫生──Lawrence S. Mayer和Paul R. McHugh──最近出版了有關《性與性別》的報告,McHugh曾任Johns Hopkins Hospital的精神科主管多年,而Meyer則是Johns Hopkins School of Medicine的精神醫學系的學者,和Arizona State University的統計學教授。他們探討並綜合了有關性傾向和跨性別的研究數據,他們有關跨性別的結論是:

  • 有一種假設認為性別認同(gender identity)是人類的一種先天和固定的特性,且與生理性別無關,所以一個人可能是「失陷於男性身體的女人」或「失陷於女性身體的男人」。這種假設並沒有科學證據支持。
  • 按照最近的估計,美國人口中有大約6%成人認同一個不符其生理性別的性別。
  • …… [一些相關性研究]並沒有為跨性別認同的神經生理學基礎提供證據。
  • 對比一般人口,進行了變性手術的成人有更高風險會持續地經驗不良的精神健康狀況。一個研究指出:對比控制組別,已變性的人會嘗試自殺的可能性高約五倍,而他們事實上因著自殺而去世的可能性高約十九倍。
  • ……在經歷跨性別認同的兒童中,只有少數在青年或成年期會持續如此。
  • 有關延遲青春期或改變青年人的第二性徵的醫療干預──支持它們的治療價值的科學證據相當少。……並沒有證據顯示,所有表達非典型性別思想或行為的兒童應被鼓勵成為跨性別人士。[43]

這些研究結果都與本文的觀點吻合。Meyer在〈前言〉對那些在性別問題上掙扎的兒童深表同情,但他卻認為去鼓勵這些兒童(特別在青春期前)成為跨性別人士,是「極為邪惡」(iniquitous)的。[44]無論我們是否同意這結論,我們對與兒童福祉攸關的政策,必定要非常謹慎。

延伸閱讀:

注釋:

[1] 原連結已失效,請參遞交給立法會的版本:http://www.legco.gov.hk/yr13-14/chinese/hc/papers/hccb2-1052-1-ec.pdf
[2] 《同志政綱2016》,取自:http://sodo.rainbowactionhk.org/legco2016.html#your-page-element9。我們並不贊同「拗直治療」這名稱,因為它帶有貶義和誤導性,我們這裡只是引用同運的說法。再者,同運稱更正治療「完全違反國際精神健康指引」似乎屬斷章取義,譬如他們引用的聯合國文件編號A/HRC/14/20第23段,內容其實是針對那些同性戀仍未合法化的地區,對同性戀者作出強制和粗暴的對待;跟自願接受的輔導實不可同日而語。
[3] 根據同運團體的問卷調查,不算功能組別,超過30名候選人表示支持禁止更正治療(conversion therapy),詳情請參http://gdottv.com/main/diversity-election-questionnaire/Results。正如本文指出,幫助兒童認同原生性別的輔導,也會被視為「拗直治療」,跨運倡議者要求立法禁止。
[4] Singal, Jesse. (2016, July 25). What’s Missing From the Conversation About Transgender Kids. Science of Us. Retrieved from http://nymag.com/scienceofus/2016/07/whats-missing-from-the-conversation-about-transgender-kids.html.
[5] 「跨性賀爾蒙」(cross-sex hormones)即是與原生性別不同的性荷爾蒙,即原生是女孩會注射睪丸素,長出鬍子;男孩則注射雌激素,長出乳房,並不再長鬍子。
[6] Cantor, James. (2016, January 11). Do trans- kids stay trans- when they grow up? Sexology Today. Retrieved from http://www.sexologytoday.org/2016/01/do-trans-kids-stay-trans-when-they-grow_99.html.
[7] Devita Singh 2012年的博士論文可於以下網址下載:http://images.nymag.com/images/2/daily/2016/01/SINGH-DISSERTATION.pdf
[8] Steensma, TD, McGuire, JK, Kreukels, BPC, et al. (2013). Factors associated with desistence and persistence of childhood gender dysphoria: A quantitative follow-up study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 52, 582–590.
[9] 「性別不一致」的定義參考自美國心理學會(APA)的診療指引,取自:https://www.apa.org/practice/guidelines/transgender.pdf
[10] Olson, K, & Durwood, L. (2016, January 14). Are Parents Rushing to Turn Their Boys Into Girls? Slate. Retrieved from http://www.slate.com/blogs/outward/2016/01/14/what_alarmist_articles_about_transgender_children_get_wrong.html.
[11] Soh, Debra. (2016, January 4). The Transgender Battle Line: Childhood. Wall Street Journal. Retrieved from http://www.wsj.com/articles/the-transgender-battle-line-childhood-1451952794.
[12] 「社會性別身份轉變」(social transition),即是不使用醫療介入,純粹透過改變外表和衣著、姓名和人稱,以另一性別身份生活。有別於易服,只是間中打扮成異性,「社會性別身份轉變」是社會身份的轉變,因此相對穩定,甚至長期維持。譬如一個患有性別焦慮的小男孩要進行「社會性別身份轉變」,即是他會在日常生活中,打扮成女生的樣子,包括上學和出外,也會改女性化的名字,並一直維持女生的身份生活,不會經常改變。
[13] Steensma, T, Biemond, R, et. al. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 14(4), 499-516.
[14] Olson, KR, Durwood, L, DeMeules, M, et al. (2016). Mental Health of Transgender Children Who Are Supported in Their Identities. Pediatrics, 137(3).
[15] 根據維基百科資料,2015年美國家庭入息中位數為$54,462美元,取自:https://en.wikipedia.org/wiki/Household_income_in_the_United_States
[16] Steensma, T, Biemond, R, et. al. (2011). Desisting and persisting gender dysphoria after childhood: A qualitative follow-up study. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 14(4), 499-516.
[17] Olson, K, & Durwood, L. (2016, January 14). Are Parents Rushing to Turn Their Boys Into Girls? Slate. Retrieved from http://www.slate.com/blogs/outward/2016/01/14/what_alarmist_articles_about_transgender_children_get_wrong.html.
[18] Zucker, K, Wood, H, et.al. (2012). A Developmental, Biopsychosocial Model for the Treatment of Children with Gender. Identity Disorder, Journal of Homosexuality, 59:3, 369-397.
[19] Singal, Jesse. (2016, July 25). What’s Missing From the Conversation About Transgender Kids. Science of Us. Retrieved from http://nymag.com/scienceofus/2016/07/whats-missing-from-the-conversation-about-transgender-kids.html.
[20] Singal, Jesse. (2016, February 7). How the Fight Over Transgender Kids Got a Leading Sex Researcher Fired. Science of Us. Retrieved from http://nymag.com/scienceofus/2016/02/fight-over-trans-kids-got-a-researcher-fired.html.
[21] 同上。
[22] 同上。
[23] Zucker, K, Wood, H, et.al. (2012). A Developmental, Biopsychosocial Model for the Treatment of Children with Gender. Identity Disorder, Journal of Homosexuality, 59:3, 369-397.
[24] 資料取自Kenneth Zucker 2013年簡報。
[25] Anderssen, Erin. (2016, February 14). Gender identity debate swirls over CAMH psychologist, transgender program. The Globe and Mail. Retrieved from http://www.theglobeandmail.com/news/toronto/gender-identity-debate-swirls-over-camh-psychologist-transgender-program/article28758828/.
[26] Baklinski, Pete. (2016, April 29). Gay lobby uses 13-year-old kids to hype BC ‘gender identity’ bill. LifeSiteNews. Retrieved from https://www.lifesitenews.com/news/13-year-old-b.c.-male-activists-claiming-to-be-girls-push-gender-identity-b.
[27] Gender Dysphoria in Children. (2016, August). American College of Pediatricians. Retrieved from https://www.acpeds.org/the-college-speaks/position-statements/gender-dysphoria-in-children.
[28] de Vries ALC, Steensma TD, Doreleijers TAH, & Cohen-Kettenis PT. (2011). Puberty suppression in adolescents with gender identity disorder: A prospective follow-up study. J Sex Med, 8:2276–2283.
[29] Summary version: https://www.acpeds.org/gender-dysphoria-in-children-summary-points.
[30] McKenzie, Calum. (2016, February 11). Child gender identity referrals show huge rise in six years. BBC. Retrieved from http://www.bbc.com/news/uk-england-nottinghamshire-35532491.
[31] 早於2011年,美國加州已有「gender coach」進入小學教導學生性別不是只有男/女兩性,而且他們可選擇做男性或女性。家長無權令子女退出(opt-out)該課堂。請參網頁內的新聞報道:http://www.massresistance.com/docs/gen/11b/CA_trans_elementary/index2.html。
[32] First, MB., & Fisher, CE. (2012). Body Integrity Identity Disorder: The Persistent Desire to Acquire a Physical Disability. Psychopathology, 45:3-14.
[33] Kloster, Ulla. (2013, July 16). I live like a disabled person even though I’m physically healthy… and now want a surgeon to cut my spinal cord: Rare condition has made woman, 58, disown her legs. MailOnline. Retrieved from http://www.dailymail.co.uk/news/article-2366260/Body-Integrity-Identity-Disorder-Chloe-Jennings-White-58-disown-legs.html.
[34] Llcea, Melkorka. (2015, October 1). I poured drain cleaner in my eyes to blind myself. New York Post. Retrieved from http://nypost.com/2015/10/01/i-blinded-myself-on-purpose-and-have-never-been-happier/.
[35] Moran, JM., & Pouliot, K. (2009). Determined to Amputate: One Man’s Struggle With Body Integrity Identity Disorder. Fox News. Retrieved from http://www.foxnews.com/story/2009/05/20/determined-to-amputate-one-man-struggle-with-body-integrity-identity-disorder.html.
[36] 同上。
[37] Blom, RM, Hennekam, RC, Denys, D. (2012). Body Integrity Identity Disorder. PLoS ONE 7(4): e34702.
[38] First, MB., & Fisher, CE. (2012). Body Integrity Identity Disorder: The Persistent Desire to Acquire a Physical Disability. Psychopathology, 45:3-14.
[39] Garcia-Falgueras, A. (2014). Gender Dysphoria and Body Integrity Identity Disorder: Similarities and Differences. Psychology, 5, pp. 160-165.
[40] Burk, Denny. (2016, May 17). A one-legged man trapped inside a two-legged man’s body. Amputate? Retrieved from http://www.dennyburk.com/a-one-legged-man-trapped-inside-a-two-legged-mans-body-amputate/.
[41] Dhejne, Cecilia, Lichtenstein, Paul, et.al. (2011). Long-Term Follow-Up of Transsexual Persons Undergoing Sex Reassignment Surgery: Cohort Study in Sweden. PLoS ONE 6(2): e16885.
[42] Rupert Everett warns against hormone therapy for children who question gender. (2016, June 19). The Guardian. Retrieved from https://www.theguardian.com/film/2016/jun/19/rupert-everett-dangers-of-child-sex-change-operations-gender.
[43] Mayer, LS, & McHugh, PR. (2016). Sexuality and Gender: Findings from the Biological, Psychological, and Social Sciences. The New Atlantis, No. 50. Retrieved from http://www.thenewatlantis.com/publications/number-50-fall-2016. Executive Summary, pp. 8-9.
[44] Ibid. Preface, p. 6.

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