招雋寧（香港性文化學會特約研究員）

審視兒童性別焦躁治療的英國權威報告The Cass Review，由兒科專家Hilary Cass受政府委託撰寫。報告在2024年一度令英格蘭的醫療服務體系（NHS）宣布不再在常規方案中，使用青春期阻隔劑來治療性別困擾，而僅限於經批准的臨床測試。

近月Cass在一個以西班牙語進行的智利研討會上再次開腔，談論報告的誕生和性別焦躁治療不為人知的一面。文章將會提及：
•   英國政府並沒打算撰寫The Cass Review，為何後來改變初衷？
•   The Cass Review被指取材偏頗，事實究竟如何？
•   為何Cass認為要為青春期阻隔劑進行臨床治療研究？
•   最初提出服用阻隔劑，原因竟是為了美容？
•   荷爾蒙治療可以逆轉？甚麼部份是不能逆轉？
•   未成年者的性別困擾狀況各有不同，最少可以分作哪三種？
•   性別治療隱瞞父母可取嗎？

#最先只為簡單文獻回顧…

原來英國最初並沒計劃撰寫報告。

最初NHS只向Cass提出進行一個為期六個月的簡單文獻回顧。對於「識時務者」來說，完成審視就應該「收工」。可是審視過程引起Cass對事態的擔心。原因是他發現專為性別困擾提供服務的Tavistock性別診所中，求診者的人數在短時間內急劇增加，等候名單更愈來愈長，亦意味著許多兒童無法獲得主流醫療幫助。

自2015年以來，國際的性別診所病例數目史無前例地激增，而病發群由以往是幼兒期出現性別不安的男性，近年轉變為主要是沒有此類病史、卻往往事先已有精神問題的少女身上（亦被稱為速發性別焦躁）。且病因尚未確定。

簡單六個月的工作就變成四年的深入採究，The Cass Review成為迄今最詳盡的青少年性別困擾研究。

#The Cass Review受到假資訊攻擊

好事多磨。在報告發表的前後，Cass稱他遭遇「一場大規模和受資助的虛假信息運動」。攻擊主要指Cass「排除」任何與青春期阻隔劑的研究。Cass反駁，原因是那些研究不是randomised control trial（RCT）。

要明白Cass的論點，首先要了解 RCT。RCT全稱是隨機對照實驗，是一種實驗設計的規格。在醫學、心理學和社會科學類的研究中，RCT屬於高質素的實規格證，卻不容易做到。科學的原理講求在相類似／相同的實驗條件下，任何人重複實驗程序，都會獲得相接近的結果。Cass受委託進行的具系統文獻審視，就是回顧大量在相類似／相同的實驗下，青春期阻隔劑作為治療會否獲得同樣的效用－－而結論是該療法有效的證據，是薄弱且不確定。

然而在進行有系統的文獻回顧時，「如果你納入一堆垃圾（研究），就會獲得垃圾成果（rubbish in, rubbish out.）」，因此只能挑選高質素和中等質素的研究，剔除品質不佳的研究－－這正正成為受攻擊的地方。Cass補充，「即使納入那些研究，（荷爾蒙治療的）證據依然非常、非常薄弱。」

虛假資訊的攻擊更加突顯了許多性別療法研究的質素低劣。

#為荷爾蒙治療進行臨床研究 受各方反對的原因

一直以來，支持採用青春期阻隔劑的人都有種說法，認為「禁止用藥導致抑鬱和自殺」。Cass 在研討會上徹底駁斥該觀點，「如果兒童受到誤導，以為現時不許他們使用的青春期阻隔劑，能夠幫助他們紓壓和得到性別轉換，那麼兒童就會處於極高風險之中，變得抑鬱和可能會自殺。」他建議不要將阻隔劑視為「靈丹妙藥」，因為自殺風險往往不是來自性別困擾本身，而是由已存和糾纏的精神病所驅使。

Cass認為自己的審查利用現有的知識支援年輕人，創造改善護理方案的條件。現時正是良機，為這塊燙手山芋好好地進行公開辯論，「當人害怕發聲，或因質疑而受到攻擊，那麼這就是真正危險的地方……在醫學上，如果不能質疑就會將人處於險境之中。」令他稍為鬆一口氣的是，現時英國的主流的工黨（左翼）和保守黨（右翼）都支持The Cass Review，所以The Cass Review不會成為一個「政治足球」，儘管社會仍然存在相當分化的觀點。

Cass支持就青春期阻隔劑進行臨床測試，然而這種想法同樣受到各方挑戰。年輕人認為藥物是無償的，「只能通過試驗才獲得藥物」是不道德，並批評這種做法是脅迫。另一邊廂，有些人認為藥物多年來都沒有顯出益處，卻已顯示潛在的危害，因此考慮臨床試驗本身甚至是不道德－－應該完全禁止青春期阻隔劑。

「兩種觀點如此極論，表明我們確實需要細思明辨。」Cass執著於要有充分的實證支持治療，「如果你的孩子哮喘，我建議一種治療方法，但它可靠的基礎只如治療性別不安那般薄弱，我想你都會說絕不能接受」，於是唯一可以應對的方案就是要確保醫療標準。

就著兒童性別困擾的成因，有些人認為是受人影響或社交媒體，其他人則認為要接受藥物，但Cass卻說「這不是一個非黑即白的問題」。

#用藥後逆轉？逆轉的真正意義

亦有與會者問及，青春期阻隔劑是否可逆轉，Cass認為身體上，（停藥後）大多數情況會恢復正常，然而「我們並不了解心理和神經系統的影響……我們也不知道（抑制青春期）會否對你的心理發育產生永久影響」。他形容青春期間大腦正值「非常忙碌」的發育時期。青春期是腦部額葉發育的重要階段，人才能逐漸掌握更複雜和高層次的判斷，並權衡風險。然而目前尚未清楚，青春期阻隔劑抑制天然性荷爾蒙，會否剝奪青少年大腦發育的關鍵部份，導致長期認知缺陷。

逆轉並不代表能夠恢復原本應有的成長進度。Cass坦言不知「骨骼發育會否跟上，或者說長遠骨骼是否會變弱」，因為青春期通常是骨質密度快速增加的時期。他亦不知道性傾向和性別認同發育軌跡會受甚麼影響，「考慮到青春期階段……你正在發掘自己的性別特質……當其他同齡年輕人正在感受到與性相關的經驗和心理發育，而你沒有，就一定有一些影響。我們卻不知道長期的心理影響到底是甚麼。」

更複雜的是，每個性別受困擾的孩子都不一樣。表現不同，需求不同，而且困擾是遠遠超出性別領域的事。他舉到一例，「有一大部份人曾患自閉症和／或過動症。童年有不良經歷的機會亦很高……創傷和家庭壓力亦然，還有一系列正經歷的心理健康問題，包括抑鬱和焦慮。」

#並非所有患者都不可使用青春期阻隔劑

「對於一些年輕人來說，（阻隔劑）可能是正確的選擇，這就是為甚麼我說應該進行臨床研究。」Cass初步認為抑制青春期對於「一小部份人」有益，特別是童年早期表現出性別困擾的男性－－他們年少就在生活上轉為女性。但對於速發性別焦躁的群體，這種性別困擾可能只是短暫現象，並可能隨著青春期的發展而自行緩解。他們或者需要的是「性別上靈活」，而不是醫學上的變性。

在現實中，某一些年輕人經歷一段長時間的性別認同質疑，然後「發現實際上確實掙扎的是自己的性傾向……而公開自己的同性戀身份後，就對自己的性別認同沒再那麼困惑。」而另一些年輕人則「透過性別認同，表達了對家庭創傷的困苦，就像有人透過飲食失調來表達痛苦一樣。」研討會上，Cass就分享了一張圖片，講解在研究中至少可以為不同年齡階段感到性別不一致的人，分為三個群組。

這些分析幫助Cass說明，既然成因和解決方法不同，那就要長時間了解個別孩子，才能做出恰當的照護。換言之，不能一句食藥變性就算。

#為何會出現「盡早服用阻隔劑」的做法？

Cass剖析現象，要追溯至1990年代的「荷蘭規程（Dutch protocol）」。這套規程鼓勵性別臨床醫生抑制未成年男孩的青春期。因為荷蘭心理學家 Peggy Cohen-Kettenis注意到，許多男性在心理層面「表現不佳，未能通過以女性身份生活的測試」，於是為了美容效果，率先延遲男性第二性徵的發育－－男性性徵發育有著不可逆轉的特質。

美其名是「美容」，實質就是為了防止「一眼就看出來的男性身體特質」出現而採用青春期阻隔劑。儘管如此，這個如意算盤所換來的實質效果，在醫學實證上，對病人的心理幫助只是「微小的改良」，沒甚麼效用。Cass接續解釋，在往後，所有人都獲處方阻隔劑，以性別肯定方案取代觀望的取態，理據則有二。一是「給病人更多時間考慮未來可採取的手段」而已；二是很難判斷誰人長大後，性別焦躁感覺會消失。

Tavistock性別診所單一地採用性別肯定照護（gender affirmative care）方針，一度受到狠批；其關閉亦源於The Cass Review的建議。不過Cass卻以同情和知情者的角度，剖析診所當時的做法，「他們陷入困境……是孩子湧入時，他們幾乎沒有時間思考。許多接受服務的人不同意做法，並提出憂慮－－舉報－－然後離開服務。該服務的模式只變得更加單一。」因此，那些在Tavistock的年輕人就沒有得到其他孩子所獲取的自閉症診斷、創傷後、抑鬱症和飲食失調等援助。對此，Cass認為不應如此，卻應一視同仁地向所有孩子提供相同標準的護理。

#在治療過程中需納入父母

英國學校面對一個難題：在學校改變性別生活，應否向父母隱瞞？

對於這個疑問，Cass提到一個前設，就是應該假設「絕大多數父母都是善意的。」

「……我們知道如果孩子得到父支持，他們的成長會更好。所以應該嘗試讓父母參與其中……」他又希望學校參與研究，並坦言NHS對現時情況，所知有限。事實是臨床醫生不應過於著眼性別，而應尋求「幫助兒童茁壯成長，並實現自己的人生目標」。

性別並非一切。治療應顧及其他範疇。Cass補充，「任何治療計劃的直接目標都必須應付生活的障礙……家庭破裂，他們就會遇到各種各樣的其他問題。如果你只考慮他們的性別，你就無法幫助他們茁壯成長。」因此，Cass提出他正與臨床專家小組正合作開發一個整體評估框架，首要的是評估直接的心理健康風險，以確定護理服務的需求。

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“Gender Clinic”

作者：招雋寧 （香港性文化學會特約研究員）
本科修讀社會政策。致力研究家庭﹑性別及身體的課題。招先生為本會疏理和發掘新近的性文化知識，協助策展具學術基礎的性教育，使本會受眾獲得紮實及適時的知識工具。