梁海欣（香港性文化學會特約研究員）
來自比利時及丹麥的醫學及公共衛生的學者於2021年發表一項研究，表示年輕男性的勃起功能障礙 (ED, erectile dysfunction)盛行率高得驚人(alarmingly high)，研究結果顯示其與過度使用色情物品 (PPC, problematic pornography consumption)有顯著關聯[1]。
互聯網的普及，導致網路色情使用量增加，且觀看年齡提早。同時，青年男性勃起功能障礙(ED)的盛行率也隨之上升。色情使用量的增加被認為是造成這現象的可能原因之一。該項研究旨在更了解過度使用色情物品(PPC)與勃起功能障礙(ED)之間的關聯。
方法
研究人員在線上發布了一份包含118個問題的問卷，資料收集時間為2019年4月至2020年5月。在5,770名男性受訪者中，他們分析了3,419名年齡在18至35歲之間的男性的問卷結果。該調查使用了經過驗證的問卷，例如網路色情成癮測試(CYPAT, Cyber Pornography Addiction Test)、國際勃起功能指數(IIEF-5)和簡明酒精使用障礙識別測試(AUDIT-C)。他們計算了受訪者觀看色情內容的估計時長，亦進行了單變量和多變量分析。多變量分析採用基於有向無環圖(directed acyclic graph)的邏輯迴歸模型(logistic regression model)。
結果
根據國際勃起功能指數-5 (IIEF-5) 評分，21.48% (444/2067) 的性活躍參與者（即過去 4 週內嘗試過插入式性交的參與者）存在不同程度的勃起功能障礙 (ED)。在控制協變數後，較高的 CYPAT 評分（表明存在網路色情內容濫用問題）與更高的 ED 發生率相關。自慰頻率似乎並非評估 ED 的顯著因素。
結論
年輕男性勃起功能障礙的盛行率高得驚人，本研究結果顯示其與色情片觀看量有顯著關聯。在控制協變數後，網路色情成癮測試(CYPAT) 評分越高，罹患勃起功能障礙的機率也越高。在評估勃起功能障礙(ED)時，自慰頻率並非顯著因素。多變量分析表明，性取向、性表現壓力和戀愛關係狀況是評估網路色情對年輕男性ED影響的重要因素。
性取向的影響
自認為是同性戀的男性以及對其他男性有性幻想的男性（但不一定自認為是同性戀或雙性戀）報告的勃起功能障礙(ED)發生率更高。 Janssen 和 Bancroft 也記錄了 2007 年同性戀男性中 ED 盛行率較高[2]。 性取向、性別認同以及對其他男性的性幻想似乎是評估 PPC 對 ED 影響的重要協變數。學者也注意到，男性的自我認同與其性幻想對象之間存在差異。性取向為男性的男性(Men who are sexually oriented to other men)觀看更多色情作品，CYPAT 評分更高，並且報告的 ED 發生率也更高。學者正在計劃一項後續研究，以了解性認同、性取向和性幻想在 PPC 和 ED 中的作用，以及這些協變數之間的相互關係。
性表現壓力和戀愛關係狀況的影響
相比起處於長期戀愛關係的男性，單身男性和處於新戀情的男性報告的ED發生率較高。當年輕男性因ED就診時，評估其性表現壓力(performance pressure)、焦慮和不安全感是重要的因素。認為色情片比真實性愛更能激發性慾也是導致這種情境性ED(situational ED)的原因之一（在這次研究樣本中，認為色情片比真實性愛更能激發性慾的人群中有56%為ED患者，而認為真實性愛更能激發性慾的人群中，這一比例為17%）。 Berger等人的研究也觀察到了這一點[3]。 在他們的研究中，79%喜歡色情片而非伴侶性愛的參與者被診斷為ED。這究竟是由於偏好色情片的參與者與伴侶性愛表現不一致，還是某些類型的色情片更容易激發性慾，還需要進一步研究。學者認為，探討男性觀看色情片的習慣，包括他們認為哪些類型的色情片更能激發性慾，以及這些習慣與他們自身的性行為有何關聯，似乎很有意義。
這次研究中觀察到的ED是情境性的，因為許多在伴侶性交中出現ED的參與者在觀看色情片自慰時並未出現ED或性高潮困難。在臨床環境中，針對前來就診的年輕勃起功能障礙(ED)患者，分別了解他們在觀看和不觀看色情片的情況下自慰時的勃起功能情況，可能很有意義。
學者特別指出，他們的研究結果是基於一項調查樣本。正如色情片使用頻率與色情片濫用之間的關聯所表明的那樣，在尋求治療的個別臨床樣本中，色情片濫用與ED之間的關聯可能更強。因此，不應等到年輕男性前來就診時才評估其色情片濫用。早期研究表明，只有3%-4.4%的男性認為自己對色情片上癮[4]。
學者指，然而，大多數可能因過度觀看色情片而出現ED的男性都不能被視為「上癮」。即使CYPAT評分中等，ED的盛行率也已顯著增加。這種情境性ED是否可能是一種早期預警訊號，揭示色情片對使用者性功能的影響？
現況與展望
學者指，如今色情的使用十分普遍（甚至還在增長，新冠疫情期間全球流量增長了11% ），[5] 大多數年輕男性不會主動提及此事。學者認為，如果治療勃起功能障礙(ED)的醫護人員不以系統化的方式評估色情消費情況，那麼其在臨床環境中的影響就無從知曉。只要這種影響不為人知，即使只是患者的自我感知，也無法就診斷標準和可能的治療方案達成共識，從而使許多人陷入惡性循環，影響生活品質，可能對男性的心理健康造成不利影響，並給人際關係帶來負擔[6]。
雖然「色情成癮」的存在尚存爭議，但CYPAT評分與ED之間似乎存在著強烈的相關性。學者發現，CYPAT評分每增加1分，ED的發生率比值比（OR）為1.06。事實上，時至今日，「PIED」、「色情成癮」和「性成癮」在DSM-5中仍未被列為可診斷的實體。另一方面，世界衛生組織最近在其ICD-11中新增了一個相關診斷—強迫性色情成癮(CSBD)，將強迫性使用色情物品(compulsive use of pornography )納入其中。由於缺乏足夠的證據支持，它被歸類為衝動控制障礙(impulse control disorder)而非行為成癮[7]。
學者認為，還需要進一步的神經科學和心理生理學研究，來解釋為什麼色情物品成癮會對勃起功能障礙(ED)產生影響。男性勃起需要性喚起，而性喚起可能來自視覺刺激。在充分的性喚起下，陰莖海綿體組織會釋放一氧化氮，並啟動GTP-cGMP-5’GMP級聯反應。這正是PDE-5抑制劑（一種常用的ED治療藥物）的生理標靶。如果沒有性喚起，就不會勃起。一種假設是，色情製品可能提供極端的視覺刺激，從而過度激活大腦中的獎賞系統[8]。與其他成癮行為一樣，大腦會重塑自身以適應這種過度刺激。
因此，為了達到相同的性喚起程度（耐受性），需要觀看越來越極端的色情內容，以至於與伴侶的正常性生活都無法再激發性慾。儘管尚未得到驗證，但這一假設表明，通常用於治療勃起功能障礙(ED)的PDE-5抑制劑對患有色情誘導性勃起功能障礙(PIED, porn-induced erectile dysfunction)的患者療效可能較差。
由於這項研究表明，較早開始接觸色情物品的人群中，ED的發生率更高，因此需要在更廣泛的社會文化發展背景下，進一步了解青少年使用色情內容的情況，[9]並考慮媒體的影響[10]。此外，需要專注於縱向研究，以檢驗早期接觸的影響，因為一項克羅埃西亞的研究已經發現，較高的基線色情內容使用水平以及較高的負面情緒和衝動性水平可以預測3年後較高的過度使用色情物品(PPC)水平[11]。這也應該促使醫學專家、性學家、（發展）心理學家、社會學家和媒體素養專家就此主題進行更多跨領域研究。學者認為，接下來應該關注色情素養計畫(porn literacy programs)，可參考2020年開發的一個數位原型[12]。
色情素養被認為是一種減少傷害的方法(harm reduction)——當然最好就是不觀看色情。
[1] Jacobs T, Geysemans B, Van Hal G, Glazemakers I, Fog-Poulsen K, Vermandel A, De Wachter S, De Win G. Associations Between Online Pornography Consumption and Sexual Dysfunction in Young Men: Multivariate Analysis Based on an International Web-Based Survey. JMIR Public Health Surveill. 2021 Oct 21;7(10):e32542. doi: 10.2196/32542. PMID: 34534092; PMCID: PMC8569536.
[2] Janssen E, Bancroft J. The dual control model: The role of sexual inhibition and excitation in sexual arousal and behavior. In: Janssen E, editor. The psychophysiology of sex. Bloomington, IN: Indiana University Press; 2007:197-222.
[3] Berger JH, Kehoe JE, Doan AP, Crain DS, Klam WP, Marshall MT, et al. Survey of sexual function and pornography. Mil Med 2019 Dec 01;184(11-12):731-737.
[4] Rissel C, Richters J, de Visser RO, McKee A, Yeung A, Caruana T. A Profile of pornography users in Australia: Findings From the second Australian study of health and relationships. J Sex Res 2017 Feb 15;54(2):227-240.
[5] Coronavirus insights. Pornhub. 2020 Mar 23. URL: https://www.pornhub.com/insights/corona-virus [accessed 2021-10-10]
[6] Nguyen HMT, Gabrielson AT, Hellstrom WJG. Erectile dysfunction in young men-A review of the prevalence and risk factors. Sex Med Rev 2017 Oct;5(4):508-520.
[7] Fernandez DP, Griffiths MD. Psychometric instruments for problematic pornography use: A systematic review. Eval Health Prof 2021 Jun 08;44(2):111-141.
[8] Klucken T, Wehrum-Osinsky S, Schweckendiek J, Kruse O, Stark R. Altered appetitive conditioning and neural connectivity in subjects with compulsive sexual behavior. J Sex Med 2016 Apr;13(4):627-636.
Chase HW, Eickhoff SB, Laird AR, Hogarth L. The neural basis of drug stimulus processing and craving: an activation likelihood estimation meta-analysis. Biol Psychiatry 2011 Oct 15;70(8):785-793
[9] Peter J, Valkenburg PM. Adolescents and pornography: A review of 20 years of research. J Sex Res 2016;53(4-5):509-531.
[10] Farré JM, Montejo AL, Agulló M, Granero R, Chiclana Actis C, Villena A, et al. Pornography use in adolescents and its clinical implications. J Clin Med 2020 Nov 11;9(11):3625
[11] Rousseau A, Bőthe B, Štulhofer A. Theoretical antecedents of male adolescents’ problematic pornography use: A longitudinal assessment. J Sex Res 2021 Sep 09;58(3):331-341
[12] Davis AC, Wright CJ, Murphy S, Dietze P, Temple-Smith MJ, Hellard ME, et al. A digital pornography literacy resource co-designed with vulnerable young people: Development of “The Gist”. J Med Internet Res 2020 Jun 01;22(6):e1596
